О работе Межрайонного Центра оперативной гинекологии, эндоскопии, малоинвазивной хирургии и медицинской реабилитации САНУС.

Эндоскопия в гинекологии и хирургии в настоящее время представляет собой одно из наиболее интенсивно развивающихся направлений.

Одними из первых в дальневосточном регионе, с 1987 года в гинекологическом отделении Теплоозерской больнице стали внедряться методы минимально инвазивной хирургии. В 2000 году на базе Теплоозёрской больницы и Кульдурского санатория «САНУС» при поддержке губернатора ЕАО, ФОМСа и Управления здравоохранения правительства ЕАО создан Меж-районный Центр оперативной гинекологии, эндоскопии, малоинвазивной хирургии и меди-цинской реабилитации, в котором применяются методы малоинвазивной хирургии: лапаро-скопические операции, гистероскопические операции, включая гистерорезектоскопии, ми-нилапаротомии, влагалищные операции. По современным требованиям все они выполняют-ся с использованием эндоскопической техники и аппаратуры.На сегодняшний день специалисты Центра проводят с помощью вышеуказанных методов до 96 % гинекологических опе-раций,что соответствует показателям ведущих зарубежных и отечественных клиник.

На сегодняшний день в нашем Центре проводится до 1200 операций и эндоскопических ис-следований в год.

По сравнению с традиционными операциями (лапаротомиями) минимально инвазивные методы имеют целый ряд преимуществ.

Эндоскопические методы в гинекологии «Сануса»

Эндоскопический метод как современный метод лечения заболеваний

Эндоскопия - представляет собой метод исследования органов и полостей организма с помощью специального оптического прибора, который вводится через естественные отверстия в организме, либо через крошечные проколы (лапароскопический метод).
Лапароскопия - это наименее травмирующий способ проведения диагностики и оперативного вмешательства.

·Ранее эндоскопия носила диагностический характер, сегодня же этот метод успешно применяется в хирургической практике и позволяет осуществлять широкий спектр оперативных вмешательств, не нарушая целостности тканей.

Эндоскопия в гинекологии является практически незаменимым методом, поскольку дает возможность тщательно и под большим увеличением рассмотреть внутренние органы женской половой системы, вовремя обнаружить патологические изменения, новообразования, полипы, кисты и т.п., а также провести оперативное лечение щадящим способом с минимальным травмированием организма.

· Широкое применение получили эндоскопические методы в гинекологии ведущих стран мира. Практически 90% гинекологических операций выполняются именно эндоскопическим путем, благодаря чему операционные риски сведены к минимуму, а восстановление организма проходит без осложнений и в короткие сроки.

 

Эндоскопические методы гинекологической диагностики


Эндоскопическое исследование внутренних половых органов предполагает использование специального оптического оборудования, позволяющего рассматривать ткани при большом увеличении.

Основными эндоскопическими методами диагностики в гинекологии являются:

  • лапароскопия - метод исследования органов брюшной полости и малого таза с помощью эндоскопа. Методика позволяет выявить многие заболевания пищеварительного тракта и тазовых органов. По показаниям диагностическая лапароскопия может перейти в лечебную
  • гистероскопия – малоинвазивный метод визуального осмотра полости матки и состояния ее внутренней поверхности посредством оптической системы — гистероскопа. Позволяет выявлять полипы, субмукозную миому,   гиперплазию эндометрия, рак эндометрия и др. патологию матки;
  • кульдоскопия – исследование органов малого  таза путем введения оптического инструмента через задний свод влагалища.

Эндоскопическая диагностика является безболезненной, в некоторых случаях проводится под наркозом, но иногда может проводиться под местным обезболиванием. Чаще всего результаты именно эндоскопического исследования дают наиболее полную и точную информацию о заболевании и служат основой для выбора метода лечения

 

Малоинвазивные эндоскопические операции

Малоинвазивная эндоскопическая хирургия имеет ряд очевидных преимуществ:

1. Гораздо легче протекает послеоперационный период, что требует значительно меньшего применения (а чаще всего и полного отказа) обезболивающих средств, инфузионных препаратов, антибиотиков и др..

2. У подавляющего большинства больных значительно сокращается период реабилитации, иногда больные приступают к работе через 5-10 дней после ампутации или экстирпации матки.

3. Методы минимально инвазивной хирургии позволяют значительно уменьшить количество таких осложнений, как инфильтраты, нагноение и расхождение послеоперационных швов, послеоперационных вентральных грыж.

4. При применении малоинвазивных методов образуется гораздо меньше спаек, что, во-первых, служит профилактикой острой кишечной непроходимости, во-вторых, - трубно-перитонеального бесплодия; в-третьих, позволяет оперировать больных именно с целью удаления спаек (при хронических тазовых болях, бесплодии).

5. Только при лапароскопии можно точно диагностировать некоторые заболевания – малые формы эндометриоза малого таза и придатков матки, тазовые спайки и др.

6. Диагностическая лапароскопия и гистероскопия позволяют быстро и точно поставить диагноз больным, которые раньше проходили длительное обследование, и через 1-2 дня выписать их на амбулаторное лечение.

7. Часто эндоскопия позволяет избежать травматичных и калечащих операций у молодых женщин.

8. При применении диагностической гистероскопии качество удаления патологически измененного эндометрия улучшается в 95 % случаев. При этом рецидивы заболеваний слизистой оболочки матки (полипы, гиперплазии и др.) встречаются в 5 раз реже, чем при выскабливании матки без гистероскопии.

9. Наконец, методы малоинвазивной хирургии имеют несомненные косметические преимущества.

 

Эндоскопические операции в гинекологии

Эндоскопические операции в гинекологии - это малоинвазивные операции, т.е. наименее травматичные вмешательства, при которых доступ к оперируемому участку обеспечивается через естественные отверстия организма или через проколы (не более 5 мм), через которые вводится микрохирургический инструмент. Визуализация и контроль процесса обеспечиваются посредством микрокамеры и лампочки, расположенных на конце эндоскопа, которые выводят картинку на монитор.

Эндоскопические операции проводятся на сегодняшний день почти при всех заболеваниях, которые прежде оперировали путём лапаротомии.

Показания к гистероскопии:

Бесплодие.

Нарушения менструального цикла. 

Кровяные выделения в постменопаузе.

Подозрение на полипы эндометрия, гиперплазию эндометрия, рак эндометрия,  аномалии развития матки; внутриматочные синехии;  остатки плодного яйца;  инородное тело в полости матки. 

Привычное невынашивание беременности.

Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке.

Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода.

При проведении подобных операций используется специальные тончайшие инструменты, оснащенные микроинструментами, подсветкой и микрокамерами, среди них - лапароскоп и гистероскоп.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВЫПИСКА ИЗ ПРИКАЗА

от 30 августа 2012 г. N 107н

О ПОРЯДКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ,

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ И ОГРАНИЧЕНИЯХ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ

Для определения ..... и  установления причин бесплодия осуществляется:

а) оценка эндокринного и овуляторного статуса (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков);

б) оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза путем лапароскопии, в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;

в) оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия);

г) исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов;

д) обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций.

9. Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3 - 6 месяцев.

10. В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия, признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9 - 12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использование ВРТ до истечения указанного срока.


Выписка из национального руководства РФ по гинекологии.

  Гистеросальпингография  всё ещё продолжают назначать пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия. Следует отметить, что при оценке проходимости маточных труб общее количество расхождений между результатами ГСГ и лапароскопии, дополняемой интраоперационной хромосальпингоскопией с метиленовым синим, может доходить почти до 50%, что весьма наглядно демонстрирует неудовлетворительный диагностический потенциал ГСГ при изучении состояния маточных труб. Из этого следует, что точный диагноз трубно-перитонеального бесплодия с уяснением характера и степени выраженности трубных изменений может быть поставлен лишь на основе данных лапароскопии с хромосальпингоскопией.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ: ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ ИЗЛЕЧЕНИЯ

Женское бесплодие является важной медицинской и социальной проблемой. При этом в гинекологии такое состояние может быть связано с большим количеством причин, некоторые из которых достаточно сложно выявить. Для диагностики возможных заболеваний применяют широкий спектр процедур, начиная с клинического осмотра, заканчивая проведением магнитно-резонансной томографии и т.д. Однако наиболее информативным способом диагностики гинекологических заболеваний является диагностическая лапароскопия. Это эндоскопический метод исследования внутренних органов брюшной полости, сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность.

Лапароскопия позволяет не только диагностировать патологические отклонения, но еще и проводить оперативное вмешательство, устраняя при этом различные гинекологические заболевания. Одним из таковых является бесплодие.

Лапароскопия подразделяется на три основных вида:

1. Диагностическая лапароскопия. Представляет собой процесс визуального осмотра органов брюшной полости и малого таза, внутренних половых органов.

2. Оперативная лапароскопия. Проводится в случае возникновения необходимости лечения заболеваний. Чаще всего диагностическая лапароскопия плавно переходит в оперативную. Посредством оперативного способа удается устранить различные причины развития бесплодия.

3. Контрольная лапароскопия. Проводится с целью осмотра состояния внутренних половых органов после предварительно проведенного лечения. Посредством данной методики удается определить, помогла ли терапия или требуется дополнительное лечение.

Возможности диагностической процедуры

Лапароскопия при бесплодии проводится в соответствии со всеми нормативными документами в условиях операционной. После предварительной подготовки женщины проводят анестезию, которая может быть двух видов: спинальной или же в виде наркоза. При спинальном варианте обезболивания женщина сохраняет сознание на время проведения обследования.

Адекватное обезболивание позволяет лечащему врачу внимательно обследовать органы малого таза и брюшной полости, что необходимо для постановки точного диагноза и проведения хирургической коррекции.

Лапароскопия имеет ряд важных преимуществ:

· Низкая травматичность процедуры.

· Быстрое восстановление трудоспособности женщины с коротким сроком нахождения больной в лечебном учреждении.

· Высокая информативность метода, так как лечащий врач получает возможность непосредственного осмотра внутренних органов женской репродуктивной системы.

Оценивая все преимущества и недостатки процедуры, лечащий врач выбирает наиболее подходящую тактику для каждой женщины с бесплодием. Это позволяет повысить эффективность обследования и минимизировать возможные риски для здоровья.

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопия при бесплодии неясного генеза позволяет выявить причину подобного состояния и определиться с дальнейшей тактикой лечения или обследования. Важнейшим плюсом лапароскопической процедуры является возможность проведения хирургического лечения бесплодия, иногда биопсии женских половых органов с последующим морфологическим анализом, что позволяет выставить наиболее точный диагноз.

Женское бесплодие может быть связано с большим числом заболеваний органов малого таза.

Можно выявить следующие патологические состояния при проведении лапароскопии:

· Хронические заболевания органов малого таза и половой системы воспалительного характера, способные приводить к развитию спаечного процесса и нарушению проходимости маточных труб.

· Эндометриоз малого таза и брюшной полости может стать причиной бесплодия у женщины.

· Поликистоз яичников может стать причиной развития бесплодия

· Спаечное поражение органов малого таза. Оно является важнейшей проблемой в гинекологии в связи с высоким риском появления бесплодия у больной женщины.

· Аномалии развития половых органов.

Все вышеперечисленные состояния могут стать причиной бесплодия. Диагностическая лапароскопия позволяет выявить подобные патологические процессы, оценить их интенсивность и подобрать оптимальную и рациональную тактику лечения.

Оперативная лапароскопия.

Посредством лапароскопии можно не только выявить причины развития бесплодия, но и своевременно их устранить.

1. Спайки в малом тазу можно точно диагностировать только лапароскопически. Все остальные методы диагностики (УЗИ, МРТ, рентген и др.) дают исключительно ориентировочные результаты. Спайки формируются вследствие воспалительных заболеваний, эндометриоза малого таза или после хирургических вмешательств. Спайки препятствуют процессу зачатия и очень часто способствуют развитию бесплодия. При лапароскопии в большинстве случаев удается устранить спайки (очень многое при этом зависит от квалификации хирурга, проводящего вмешательство), после этого зачатие возникает в 30-40% случаев.

2. Эндометриоз малого таза (не путать с эндометриозом матки)– это одна из самых частых причин бесплодия у женщин в последнее время. Диагностировать патологию удается только при помощи лапароскопии. При помощи этой методики часто удается устранить причину бесплодия, при необходимости назначить гормональное лечение.

3. Проходимость маточных труб. Это фактор, который напрямую влияет на возможность зачатия. Повреждение фаллопиевых труб влечет за собой серьезные последствия для женщины. Одним из таковых последствий является развитие трубной (внематочной) беременности, которая может закончиться для женщины летальным исходом. Устранить внематочную беременность можно также при помощи лапароскопии, при этом часто сохранить маточные трубы.

4. Кисты и поликистоз яичников. Устранение патологии часто позволяет вылечить бесплодие.

5. Миома матки. В настоящее время репродуктологи рекомендуют удалять миоматозные узлы более 4 см в диаметре. Обязательно необходимо устранять субмукозные узлы. Данную патологию часто удается устранить при помощи лапароскопии или гистероскопии.

Лапароскопия на сегодня считается одним из наиболее точных методов диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Лапароскопия при бесплодии позволяет выявить причины и зачастую их устранить.

Подготовка женщины к процедуре

Организация надлежащей подготовки женщины к лапароскопии позволяет снизить вероятность развития негативных последствий.

Женщина сдает общий анализ крови и мочи, анализы крови на ряд инфекционных заболеваний (ВИЧ, вирусные гепатиты и пр.), а также проходит ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза. После этого, если противопоказания к обследованию не выявлены, лечащий врач и врач-анестезиолог проводят с женщиной беседу, описывая ей ход предстоящего исследования и возможные риски.

Как проводится лапароскопическая диагностика?

Проведение лапароскопии требует от хирурга специальных навыков и умений

Необходимый этап – организация общей или спинальной анестезии, которую проводит врач анестезиолог.

Первый этап лапароскопии – введение углекислого газа в брюшную полость пациентки через специальный инструмент. Это позволяет улучшить площадь осмотра внутренних органов и создает пространство для хирургических манипуляций. После этого вводят сам лапароскоп, представляющий из себя оптическую трубку с видеокамерой и источником освещения, а также дополнительный инструментарий. Все это осуществляется через небольшие надрезы на коже передней стенки живота.

Во время зрительного осмотра органов малого таза лечащий врач имеет возможность выявить патологические процессы и при необходимости провести их коррекцию или взять биопсию для осуществления дифференциальной диагностики.

После завершения осмотра инструменты аккуратно удаляют из полости живота, а надрезы тщательно ушивают. Женщину помещают в послеоперационную палату под постоянное наблюдение специалистов.

Период восстановления

Для успешного восстановления после проведения лапароскопии очень важно организовать надлежащую реабилитацию. Через несколько часов после операции и возвращения сознания женщине рекомендуют вставать с постели и ходить. Это улучшает кровоток, снижает риски образования тромбов и препятствует образованию спаек. Дальнейшее лечение в ближайший послеоперационный период назначает оперирующий врач, затем пациентка наблюдается у врача женской консультации. При возникновении непредвиденных состояний в ближайшем периоде после лапароскопии необходимо связаться с врачом, проводившим операцию, т.к. только он знает все особенности проводимого вмешательства.

В зависимости от проведенной операции женщинам можно пытаться беременеть в различные сроки, от 15 дней до нескольких месяцев, это может определить только врач, проводивший лапароскопию.

Таким образом, проведение лапароскопии позволяет выявить причины бесплодия, провести дифференциальную диагностику между различными состояниями и часто устранить причины отсутствия беременности. В связи с низким риском развития ранних и поздних осложнений именно лапароскопия является «золотым» стандартом выявления причин женского бесплодия.